CMS 출금이체 이용 신청서

Ver240415

(신청 구분(택1): □신규 / □변경)

◈ 수납기관 및 요금정보(수납기관 기재란)

수납 기관명		대표자명
사업장 주소
사업자등록번호		수납 요금종류
출금통장 기재내역		수납 요금
이체 시작 월	년 월	지정 출금일	매월 일

◈ 출금이체 신청정보(신청인 기재란)

신청인명		예금(카드)주와의 관계
신청인 연락처		신청인 휴대번호
출금이체 결제수단	(택1) □ 계좌 / □ 신용카드
예금주명 (신용카드 발급자명)		예금(카드)주 생년월일 (주민번호 앞 6자리)	- *******
은행(카드사)명		사업자등록번호	(법인의 경우)
계좌(카드)번호		카드 유효기간	/ (월/년)
예금주(카드) 연락처		예금주(카드) 휴대번호

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신청인	(인) 또는 서명	예금(카드)주 동의란	(인) 또는 서명

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